Nagyrécsei Közös Önkormányzati Hivatal
	Cím: 8756 Nagyrécse, Kossuth L. u. 48.
	Tel: (93) 371 001, E-mail: jegyzo@nagyrecse.hu 
                                                         Tárgy: Túlfizetés visszatérítési kérelem

T. Adóhatóság!

Alulírott 	 (Név/Elnevezés) 	 …………………………………város/község…………………………………………..utca, szám alatti
a.) 	 adószámon 
b.) 	 adóazonosítón 
nyilvántartott adózó kérem, hogy a nyilvántartott ………………….. Ft, azaz………………………………………………. forint  túlfizetést az
1.) 	 elnevezésű számláról 	 Ft túlfizetést
2.) 	 elnevezésű számláról 	 Ft túlfizetést
3.) 	 elnevezésű számláról 	 Ft túlfizetést
kérem

a)	lakcímemre: ……………………..……………..…..………………………………………
b)	 	 pénzintézetnél vezetett 
	 számú bankszámlámra 
átutalni szíveskedjen.
(a és b pont közül csak egy módot lehet választani, kitölteni)

……………………..…., 20….... év ……………. hó …… nap

          ……………………………………..
           aláírás (cégszerű)

Amennyiben a túlfizetés visszatérítését kéri az adózó, úgy csatolandó a „nyilatkozat köztartozásról” nyomtatvány is kérelméhez!!